重要事項説明書

 

１.  事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称

株式会社Trust & Unity

主たる事務所の所在地

〒202-0022 東京都西東京市柳沢2-1-25

代表者（職名・氏名）

代表取締役　橋本　浩之

設立年月日

2024年4月17日

電話番号

042-420-2650

 

２.  事業所の概要

ご利用事業所の名称

とらゆに訪問看護ステーション

サービスの種類

訪問看護・介護予防訪問看護

事業所の所在地

〒202-0022 東京都西東京市柳沢2-1-25

電話番号

042-420-2650

指定年月日・事業所番号

2024年8月1日

1365490281

管理者の氏名

田中　絢子

通常の事業の実施地域

西東京市、練馬区、杉並区、武蔵野市、小平市、小金井市

 

３.  事業の目的と運営の方針

事業の目的

要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。

運営の方針

事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

 

４.  提供するサービスの内容

　訪問看護又は介護予防訪問看護は、病状が安定期にある利用者について、保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士又は言語

聴覚士(以下「訪問看護職員」といいます。)が、そのお宅を訪問して療養上の世話や必要な診療の補助を行うことにより、利用者の療養生

活を支援し、心身の機能の維持回復を図るサービスです。

 

５.  営業日時

営業日

月曜日～日曜日

休日

祝日、12月29日～1月3日

営業時間

午前9時から午後18時まで

※ご利用者様の意志に基づき、身体状況に応じて必要な場合には営業日・営業時間外での訪問看護サービスも行っています。（時間帯や料金・加算については訪問看護料金表を参照）

 

６.  事業所の職員体制

従業者の職種

勤務の形態・人数

看護師

常勤　　2人、非常勤　　2人

理学療法士

常勤　　1人、非常勤　　2人

作業療法士

常勤　　 人、非常勤　　  人

 

７.  サービス提供の責任者

サービス提供の管理責任者は下記のとおりです。

サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

管理責任者の氏名

管　理　者　　　田中　絢子

 

８.  利用料

（１）「訪問看護料金表」のとおりとします。

（２）お支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の１割（一定以上の

　　　所得のある方は２割又は３割）の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超え

　　　てサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（３）保険外サービス

　　　　以下のサービスについては保険外料金として加算されます。

①  キャンセル料

②  エンゼルケア料

③  交通費

④  有料駐車場利用料

⑤  支給限度額を超えた場合　

（４）キャンセル料

　　　利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャン

　　セル料をいただきます。ただし、利用者本人の体調や容体の急変など、やむを得ない

　　事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。

キャンセルの時期

キャンセル料

ご利用日の前営業日の17時までにご連絡いただいた場合     

無料

ご利用日の前営業日の17時までにご連絡がなかった場合

5000円

（５）支払い方法

　　　　毎月月末締めとし、当該月分のご利用料金を翌月１５日前後に請求しますので、

　　　２７日までにあらかじめ指定された方法でお支払いください。

 

９.  緊急時における対応方法

　サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速や

かに下記の主治医へ連絡を行い指示を求める等、必要な措置を講じます。

利用者の主治医

医療機関の名称

氏名

所在地

電話番号

 

緊急連絡先

（家族等）

氏名（利用者との続柄）

電話番号

　　　　　　　（続柄　　　）

 

１０.  事故発生時の対応

　サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び市町村

等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

 

１１.  苦情相談窓口

（１）   サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所相談窓口

電話番号 ０４２－４２０－２６５０

面接場所 当事業所の相談室

（２）   当事業所以外に、市役所の相談窓口等に苦情を伝えることができます。

 

１２.  サービスの利用にあたっての留意事項

　サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

（１）   サービス提供の際、訪問看護職員は次の業務を行うことができませんのであらかじめご了解ください。

①  各種支払いや年金等の管理

②  金銭の貸借など、金銭に関する取扱い

（２）   訪問看護職員に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。

（３）   体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員又は地域包括支援センター又は当事業所の担当者へご連絡ください。

（４）   利用者がサービス当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合は、サービスの変更または中止する場合があります。

（５）   訪問看護サービスご利用中に体調が悪くなった場合は、サービスを中止する場合があります。

（６）   利用者に感染症など、他の利用者の健康に影響する疾患の罹患が明らかになった場合は、速やかに事業所に申告してください。完治するまではサービスのご利用をお断りすることがあります。

（７）   利用者の居宅において、サービスを提供するために使用する、水道・ガス・電気・電話などの費用は、利用者の負担とします

　　　

 

 

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。

 

【事 業 者】 　　東京都西東京市柳沢2-1-25

　　　　　　　　 株式会社Trust & Unity

　　　　　　　　 代表取締役　橋本　浩之

 

 

【事 業 所】　　 東京都西東京市柳沢2-1-25

　　　　　　　　 とらゆに訪問看護ステーション　(指定番号 第1365490281)

　　　　　　　　 管理者　田中　絢子

　　　　　　　　 説明者　　　　　　　　　　

　　　　　　　　

 

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。

また、この文書が契約書の一部となることについても同意します。

 

年  　　月　　　日 

 

【利 用 者】 　　住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

　　　　　　　　 氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

【代 理 人】　　 住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

　　　　　　　　 氏 名